Частота многоплодных беременностей за последние годы сильно возросла и продолжает увеличиваться. В середине прошлого века она составляла примерно 0,3%, сегодня, по данным различных авторов, она колеблется от 3 до 5%. Причина кроется в широком внедрении вспомогательных репродуктивных технологий, таких как стимуляция овуляции и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Частота многоплодных беременностей за последние годы сильно возросла и продолжает увеличиваться с каждым днем. В середине прошлого века частота такой беременности составляла примерно 0,3%. Сегодня по данным различных авторов она колеблется от 3 до 5%. Причиной тому - вспомогательные репродуктивные технологии, которые получают все более и более широкое распространение. Именно благодаря стимуляции овуляции и экстракорпоральному оплодотворению частота двоен и троен продолжает расти. Хотя в нашей стране, как и во многих зарубежных странах, уже активно внедряются ограничения для программы ЭКО, которые призваны снизить количество многоплодных беременностей.

Частота многоплодия

В настоящее время лишь один процент всех многоплодных беременностей является результатом зачатия в естественном цикле. Остальные 99% - результат стимуляции овуляции.

Частота встречаемости:

Двоен составляет 1 на 90 родов,

Троен - 1 на 8000 родов,

Четверни - 1 на 730000 родов.

Однако, истинная частота многоплодной беременности намного выше. Она составляет в среднем 20 на 1000 беременностей. Но около половины этих случаев относятся к нераспознанной многоплодной беременности из-за гибели второго плода на ранних сроках. Погибший плод мацерируется и остается на плодных оболочках нормально развивающегося ребенка. Как правило это выявляется при осмотре плаценты после родов.

Частота монозиготных (однояйцовых) двоен постоянна и составляет 1 на 250 родов. А вот частота дизиготных двоен может изменяться в зависимости от влияния различных факторов.

Факторы, повышающие частоту многоплодной беременности.

• Принадлежность матери к двойне,
• Возраст матери от 35 до 39 лет,
• Число родов (риск возникновения многоплодия повышается с числом родов),
• Использование вспомогательных репродуктивных технологий,
• Зачатие после отмены КОК (в течение 1 месяца после отмены оральных контрацептивов риск многоплодной беременности возрастает вдвое).

Чем плоха многоплодная беременность

Прежде всего, своими многочисленными осложнениями, причем как для матери, так и для детей. У беременных с многоплодной беременностью значительно ухудшается течение всех осложнений беременности: тяжело протекает токсикоз, выраженная слабость и утомляемость на ранних сроках, высокий риск прерывания беременности. Кроме того, часто случается нарушение толерантности к глюкозе , которое может стать причиной развития гестационного сахарного диабета. У пациенток с многоплодной беременностью гораздо чаще развивается анемия, а течение второй половины беременности в 20% случаев осложняется гипертензией беременных. Кроме того, при многоплодной беременности риск преждевременных родов, дородового излития околоплодных вод и кровотечений в раннем послеродовом периоде также значительно выше, чем при одноплодной беременности.

Из материнских осложнений закономерно вытекают осложнения для плода. Так, дети от многоплодной беременности часто страдают гипоксией и гипотрофией, рождаются недоношенными и незрелыми, что в свою очередь значительно увеличивает показатель перинатальной смертности среди этих детей.

Также не стоит забывать о том, что при многоплодной беременности в 2-3 раза чаще, чем при одноплодной, у детей выявляются различные пороки развития. Помимо них есть еще и специфические для многоплодных беременностей состояния: сросшиеся близнецы и фето-фетальный трансфузионный синдром.

Диагностика при многоплодной беременности

Заподозрить многоплодную беременность при гинекологическом осмотре позволяют размеры матки, большие, чем должны быть на данном сроке. Но золотым стандартом диагностики многоплодной беременности является ультразвуковая диагностика. При УЗИ видно количество плодов, расположение их в матке, наличие или отсутствие патологии самого плода и его плаценты. Также УЗИ позволяет дифференцировать монохориальных близнецов от дихориальных. У монохориальных (произошедших из одной яйцеклетки) близнецов всегда одна на двоих плацента, а у дихориальных (из разных яйцеклеток) - две. У дихориальных близнецов разные амниотические мешки и плаценты, следовательно перегородка между ними есть всегда. А вот у монохориальных близнецов может быть как один плодный мешок, так и два. Прогноз течения беременности наиболее благоприятен для дихориальных двоен. Беременность при монохориальной двойне протекает тяжелее, на них приходится около 73% случаев неблагоприятного исхода многоплодной беременности.

Ведение беременности

Многоплодная беременность из-за огромного количества осложнений для матери и плодов относится к патологическому акушерству. Поэтому и требует она пристального внимания акушеров. При многоплодной беременности пациенткам требуются более частые осмотры для своевременного выявления осложнений.

В критические сроки (18-22 недели и 31-34 недели) рекомендуется проведение стационарного лечения. Иногда, как правило при трех- или четырехплодной беременностях, госпитализация и постельный режим являются необходимым условием вынашивания беременности и производятся практически на весь срок.

Срок родоразрешения

При многоплодной беременности срок родов, как правило раньше, чем при одноплодной. Так, для двойни доношенным сроком считаются 37 недель беременности, а для тройни 35 недель. В случае, если в матке одновременно развивается четыре, пять, а иногда и больше детей, оптимальный срок родоразрешения устанавливается на основании данных об их состоянии и степени зрелости. Врачи пытаются продлить такую беременность как можно дольше, но из-за ограниченной растяжимости матки очень редко удается родоразрешить таких пациенток позже 32 недель.

Таким образом, многоплодная беременность - не столько радость от рождения сразу нескольких малышей, сколько тяжелая нагрузка на организм женщины и высокие риски для детей. Именно поэтому врачи-акушеры в развитых странах бьют тревогу и настаивают на сокращении числа многоплодных беременностей, возникших в результате медицинских манипуляций. Во многих странах закон, запрещающий перенос в матку более двух эмбрионов при проведении экстракорпорального оплодотворения уже принят.

В России этому принципу подчинились ведущие медицинские учреждения, но многие еще продолжают работать «по старинке». А это приводит к возникновению троен, четверней и пятерней. Так как такие беременности очень сложно доносить до такого срока, когда все дети будут жизнеспособными, врачи предлагают женщинам операцию редукции эмбрионов. Но соглашаются на нее не все, что и становится причиной неукоснительно растущей детской заболеваемости, ведь недоношенные и глубоко недоношенные дети по большей части становятся инвалидами.

Они требуют тщательного медицинского наблюдения, поскольку риск осложнений выше, чем при одноплодной беременности.

Если в вашей семье были случаи появления на свет одновременно двух, трех и более детей, то и у вас есть определенная вероятность стать мамой близнецов. Однако эта возможность есть у каждой женщины, независимо от наследственности, особенно в том случае, если зачатие произошло путем ЭКО или при подготовке к нему принимались определенные лекарственные препараты.

Это развитие нескольких эмбрионов в матке. Женщина может вынашивать двойняшек, тройняшек (3 плода), четверняшек (4 плода) и т. д. Рост многоплодных беременностей, частых в Европе (1 беременность из 89), буквально взорвался под влиянием искусственного оплодотворения.

Стимуляция яичников (назначение препаратов, благоприятствующих созреванию яйцеклеток в яичниках) и случаи многоплодной беременности в семье являются благоприятными факторами для ее развития. Такая беременность несет больше риска, чем другие: возрастает риск выкидыша, преждевременных родов, эклампсии, рождения детей с низким весом и т. д. К тому же женщине может быть сложно выносить более двух детей в социальном плане. Высок риск возникновения проблем с заботой о них после рождения, социальных и семейных конфликтов, вызванных тем, что родителям в некоторых случаях (4 зародыша и более) предлагают уменьшить количество эмбрионов медицинским способом. Многоплодная беременность требует раннего адаптированного и усиленного наблюдения (это возможно благодаря УЗИ). В большинстве случаев предлагают вызвать роды задолго до срока, чтобы избежать несчастного случая при рождении.

В наши дни количество беременных женщин, ожидающих близнецов, постоянно возрастает. Это обусловлено как увеличившимся средним возрастом беременных, так и широким распространением искусственного оплодотворения. Если в семье уже рождались близнецы, вероятность многоплодной беременности повышается. Близнецы и двойняшки подвержены большему риску заболевания в период внутриутробного развития. Но при своевременном ее выявлении многих осложнений удается избежать. Чаще всего врач констатирует многоплодие уже на первом или втором профилактическом осмотре. Чрезвычайно редко случается, что беременность двойней обнаруживается лишь во время родов. Поэтому у родителей двойняшек обычно достаточно времени, чтобы как следует подготовиться к предстоящей двойной нагрузке. А это очень важно, так как чем лучше организовано начало новой семейной жизни, тем легче она налаживается. Большую пользу приносит обмен информацией с другими родителями близнецов. Контакты с ними можно установить через форумы в Интернете.

Многоплодная беременность - все более частый случай

Рождение двойни, а уж тем более тройни в 1970-е годы было редкостью. Естественно, подобные явления имели место, но в семьях, где уже имелись аналогичные случаи. Сегодня более 1% всех беременностей является многоплодными (двойняшки, » тройняшки). Это следствие увеличившегося количества случаев применения технологий медицински поддерживаемой репродукции (МПР). При использовании МПР одна из пяти беременностей является многоплодной.

Соответственно, для вас уровень рождения двойни или тройни повышается, если в вашей семье уже имелись подобные случаи или если вы использовали МПР (стимуляция овуляции).

Симптомы и признаки многоплодной беременности

Диагноз устанавливается на первом УЗИ, которое демонстрирует присутствие нескольких гестационных оболочек в матке. В одной трети случаев речь идет о «настоящих» близнецах (монозиготных, или однояйцевых). В двух третях случаев речь идет о «ложных» (дизиготных, или разнояйцевых) близнецах. Позднее врач или акушерка смогут констатировать, что матка слишком объемна, чтобы содержать только один плод.

Вес больше нормы

При наличии второго малыша в утробе ваш вес увеличивается не из-за самого ребенка, а из-за второй плаценты (их две, если это разнояйцевые близнецы) и двойного объема амниотической жидкости.

Однояйцевые и разнояйцевые

• Когда речь заходит о близнецах, мы часто слышим прилагательные «настоящие» и «ложные», означающие с биологической точки зрения совершенно разные вещи.
• Однояйцевые, или монозиготные, близнецы являются результатом оплодотворения одним сперматозоидом одной яйцеклетки. Затем образовавшееся яйцо делится на два. Плод может развиваться в одном плодном пузыре или в двух, плацента может быть одна для обоих детей. У двух детей одна генетическая основа, они одного пола и похожи друг на друга как две капли воды.
• Разнояйцевые, или дизиготные, близнецы образовались следующим образом: две яйцеклетки были оплодотворены двумя сперматозоидами в ходе одного менструального цикла. Каждый плод развивается в своем амниотиче-ском пузыре, и плаценты у них разные. Генетическое наследие абсолютно разное, отсюда разный пол детей, и похожи они друг на друга просто как брат и сестра.

Риски при многоплодной беременности

Часто многоплодная беременность протекает без всяких проблем, осложнения возникают редко. Правда, сроки между контрольными об следованиями значительно сокращаются.

Появление рисков в существенной степени зависит от формирования связей между плодными оболочками и плацентой, с одной стороны, и близнецами - с другой.

В том случае если оба ребенка присоединены к одной плаценте, их жизнеобеспечение может сильно пострадать.

Еще до 15-й недели беременности с помощью ультразвука можно получить четкую картину сложившейся ситуации. То есть уже на ранних сроках удается оценить вероятность возникновения рисков и понять, какие из них следует принимать в расчет.

Положение дел с плацентой описывается понятием хорионичность. Монохориальная беременность означает, что оба ребенка делят между собой одну плаценту.

Примерно каждая третья многоплодная беременность представляет собой именно такой случай.

Из них опять же 33 % относятся к дихориально-диамниотическим, при которых присутствует две пуповины, а плодные пузыри отделены друг от друга толстой перегородкой. 65 % - это монохориально-диамниотические двойни, здесь перегородка тоньше и прозрачнее. 2 % близнецов отличаются монохориально-моноамниотической хорионичностью, когда и плодный пузырь, и плацента у них общие. Какая из этих возможных ситуаций реализуется, зависит от момента деления клеток.

• Дихориально-диамниотическая двуплодная беременность. В большинстве случаев между обоими близнецами и плодными оболочками складываются именно такие благоприятные отношения. Риск осложнений невелик, поэтому и особого врачебного наблюдения не требуется. Если первый ребенок имеет головное предлежание, то нормальным родам ничто не помешает.
• Монохориально-диамниотическая двуплодная беременность. Такие близнецы могут быть только однояйцевыми. Поскольку существует опасность возникновения синдрома фето-фетальной трансфузии, начиная с 12-й недели, рекомендуется проводить контрольные обследования два раза в месяц.
• Монохориально-моноамниотическая двуплодная беременность. Эти близнецы тоже всегда однояйцевые. Наряду с риском сращивания близнецов по типу сиамских существует и опасность переплетения пуповин. При этом типе беременности необходимы частые ультразвуковые обследования. Во избежание осложнений, связанных с обвитием пуповиной, рекомендуется кесарево сечение.

Контролируемые риски

Если в наши дни возрастает риск подарить жизнь близнецам, то и шансов подарить им хорошее здоровье гораздо больше, не в последнюю очередь благодаря УЗИ и медицинскому контролю. Велик риск появления недоношенного ребенка, так же как и гипотрофии (ребенка с пониженным весом).

Кроме того, в таких случаях повседневная жизнь будущей матери подвергается гораздо более строгим ограничениям, и ей требуется много отдыхать.

Во Франции с целью помочь будущим мамам создаются различные ассоциации: например, ассоциация «Близнецы Плюс», основанная в 1979 году и известная своей общественно-полезной деятельностью с 2003 года. В России помощь мамам близнецов не так развита.

Я набрала большой вес. Возможен ли вариант, что я жду близнецов?

Многоплодная беременность или просто лишний вес?

Скорее всего, вы просто набрали лишний вес по сравнению со средним возможным в 1 -м триместре. Если у вас от природы хрупкая конституция, увеличение веса матки будет заметно раньше, чем у женщины более плотного сложения. Живот становится большим не потому, что вы ждете сразу двоих. При обследовании ваш врач будет учитывать: генетическую предрасположенность, размеры матки (а не брюшной полости), биение одного или двух сердец, более выраженные симптомы (утренняя тошнота, расстройства желудочно-кишечной системы) и т. д.

В нашей компании все считают что родить близнецов - это замечательно, но у нас другое мнение! Что происходит?

Двуплодная беременность и разочарования

Редкие пары мечтают о покупке двух кроваток, двухместной коляски, двух стульчиков для кормления, одним словом, о двух детках! Женщина готовится как психологически, так и физически к появлению одного-единственного ребенка, и известие о двуплодной беременности может явиться для нее источником разочарования и страха. Действительно, заботиться об одном ребенке - огромная ответственность, которой ей хватает с избытком, и ей совсем не нужно, чтобы эта ответственность увеличивалась вдвое. Примите спокойно эти противоречивые эмоции при известии о появлении двух малышей и старайтесь избегать чувства вины. Напротив, воспользуйтесь этими неделями, чтобы привыкнуть к мысли, что в вашей семье появятся сразу двое.

Поговорите с вашим партнером, пообщайтесь с родителями других близнецов. Если вы таких не знаете, спросите вашего врача, он даст вам координаты ассоциаций, где вы сможете с ними познакомиться. Вы также можете поискать в Интернете. Тот факт, что вы не первые родители, пребывающие в растерянности и сомнениях, поможет вам принять ситуацию и даже наслаждаться ею. Если в первое время усилия по уходу за двумя малышами следует умножать на два, то и счастье нужно тоже умножить на два.

Близнецы далеко не всегда попадают в инкубатор, все зависит от степени «доношенности» и веса.

Три вида двупдодной беременности

Если вы ждете близнецов, первой задачей врача будет определить с помощью УЗИ, начиная с 1-го триместра и как можно скорее, количество плацент и амниотических пузырей. При наличии двух плацент и двух амниотических пузырей беременность определяется как «бихориальная биамниотическая». Если выявлена одна плацента и два амниотических пузыря, она определяется как «монохориальная биамниотическая». В очень редких случаях, когда имеется одна плацента и один амниотический пузырь, это «монохориальная моноамниотическая» беременность. Все три типа двуплодных беременностей различаются между собой.

УЗИ один раз или даже два раза в месяц, начиная с 22-й недели аменореи, имеют очень большое значение для наблюдения развития обоих малышей. Тот, который получает питание в меньшем объеме, может иметь в качестве диагноза гипотрофию (малый вес), другой склонен к сердечно-сосудистым заболеваниям Команда специалистов, выявив и взяв под наблюдение проблему, может помочь сбалансировать ситуацию, благополучно «доведя» вас непосредственно до родов.

Если вы ждете трех малышей и более

Меры предосторожности, принимаемые в ожидании двух малышей, значительно усиливаются, если речь заходит об ожидании троих и более детей. Для будущей мамы беременность проходит под знаком тревоги и беспокойства, поэтому ей может быть необходима помощь психолога, начиная с ранних сроков и заканчивая моментом родов.

При наличии плодов более трех риск возникновения осложнений увеличивается пропорционально. Существует малая вероятность, что роды произойдут в приемлемый срок, то есть на сроке после 34 недель. Необходимо тщательное медицинское наблюдение, роды должны происходить в роддоме уровнем не ниже.

Врач может предложить вам уменьшить количество эмбрионов, доведя его до двух. Часто родителям сложно принять такое решение, гем более - и это наиболее часто встречающийся случай - - если беременность явилась результатом лечения бесплодия (а именно оплодотворения in vitro). В редких случаях один или несколько эмбрионов застывают в своем развитии.

Повышенное медицинское внимание

Ждать близнецов или тройняшек - это означает очень хорошо заботиться о себе. И в этом вам помогут ваш гинеколог и акушерка, которые будут очень внимательно наблюдать за вашим самочувствием, поскольку возможны различного рода осложнения: преждевременные роды (около 25% многоплодных беременностей заканчиваются на 32-й неделе, то есть в конце 7-го месяца), артериальная гипертензия (риск возрастает вдвое или втрое), гипотрофия (малый вес ребенка), синдром «донора-реципиента».

Более частые консультации

Клиническое наблюдение становится более пристальным. В случае многоплодной беременности акушерка должна посещать вас на дому один раз в неделю, начиная с 22-й недели по аменорее. Она должна удостовериться в том, что вы достаточно отдыхаете, чтобы не провоцировать спазмов в матке. Она также будет проверять ваше артериальное давление и уровень белка в моче. Используйте эти визиты для получения необходимых вам сведений - например, о системе питания. Также, если вы ждете двойню или тройню, порции питания необходимо увеличить (на 10-20%).

Преимущества отдыха

Кроме всего прочего, вы должны максимально отдыхать, тем самым уменьшая риски. Не надо ложиться - хотя иногда это бывает необходимым, - ешьте днем в периоды отдыха, избегайте долгих пеших переходов и поездок на транспорте, начиная с 5-го месяца.

Часто врач выписывает во 2-м триместре больничный лист в превентивном режиме, с целью избежать преждевременных родов, вам также могут предоставить помощь по хозяйству. Однако в некоторых случаях госпитализация является необходимой.

Мягкие роды

В случае двуплодной беременности срок родов - 38 недель, а не 41 неделя, как при одноплодной беременности. Необходимо, чтобы роды проводились в роддоме, где специалисты способны помочь в любой ситуации.

После второго раза УЗИ проводятся с периодичностью один раз в месяц с целью наблюдения развития эмбрионов.

Какие бывают близнецы

Почему же становится возможным развитие во время одной беременности сразу нескольких плодов? В первые дни после зачатия оплодотворенная яйцеклетка может разделиться на две или больше совершенно одинаковые части. В этом случае на свет появляются малыши, которых называют монозиготными, или однояйцевыми, близнецами. Они всегда одного пола, всегда имеют одну группу крови и удивительное внешнее сходство.

При этом, в зависимости от того, на каком сроке развития зиготы произошло ее разделение на две части, будущие малыши могут иметь каждый свою плаценту и амниотическую полость, разные амниотические полости, но одну плаценту, а также общие и плаценту, и амниотическую полость.

Возможен и другой путь. В яичнике будущей мамы происходит одновременное созревание и выход нескольких разных яйцеклеток. Если каждая из них по пути к матке будет оплодотворена сперматозоидом, то имплантироваться в слизистую будут сразу несколько зародышей. Таких малышей называют разнояйцевыми близнецами, или гетерозиготными (дизиготными - в случае двойни, тризиготными - в случае тройни и т. д.).

Эти дети будут отличаться друг от друга, как отличаются сестры и братья, родившиеся от разных беременностей. Они могут быть одного пола или разного, их группы крови могут быть различны, также они могут быть мало похожи внешне.

Ведь, в отличие от однояйцевых близнецов, все эти различия заложены у них на генном уровне.

На более позднем сроке предположение о наличии в матке двух и более плодов врач делает на основании ее быстрого увеличения, которое обычно наблюдается во втором триместре беременности.

Несколько позже врач при наружном осмотре может определить положение нескольких головок или тазовых концов плодов, прослушивать сердцебиения в разных точках матки.

Особенности многоплодной беременности

Вынашивание двух или трех малышей одновременно создает дополнительную нагрузку на организм будущей мамы, поэтому ей с самого начала беременности обеспечено самое пристальное внимание врачей. Однако само по себе это состояние не является патологией, поэтому, если у вас ожидается появление сразу нескольких малышей (а чаще всего при многоплодных беременностях ожидают двойняшек), соблюдение всех рекомендаций врача и регулярное наблюдение поможет вам провести ближайшие восемь-девять месяцев с не меньшим удовольствием, чем всем остальным мамам.

Из-за более интенсивного роста матки, который наблюдается при многоплодии, риск прерывания беременности несколько выше, чем обычно. Особое внимание требуется будущей маме в последние месяцы - в это время существует возможность преждевременного излитая вод. Скорее всего, ваш врач порекомендует вам щадящий режим, ограничение физической нагрузки, особенно на поздних сроках беременности, а в некоторых случаях - постельный режим и даже госпитализацию.

Будьте осторожны при выполнении физических упражнений, отдавайте предпочтение плаванию, не планируйте длительных поездок и путешествий.

Следует помнить, что роды в таких случаях чаще всего начинаются на пару недель раньше, в 36-38 недель беременности, и близнецы появляются на свет с несколько меньшим весом, чем обычные новорожденные. Но вам не стоит бояться этого - природа заботится о таких малышах и обеспечивает их повышенной способностью к адаптации.

Потребности беременной женщины в питательных веществах, витаминах неизбежно повышаются, так как она должна обеспечивать всем необходимым сразу два организма. Еще больше увеличиваются потребности будущей мамы, ожидающей двух или трех малышей. Вам стоит внимательно отнестись к этой проблеме, так как ваш организм может истощить свои ресурсы достаточно быстро, а это приведет к риску развития анемии, авитаминоза, а также позднего токсикоза беременных. Тщательно отнестись к питанию, включая в него белковые продукты, поливитаминные препараты и минеральные комплексы, которые вам порекомендует врач.

Под особым контролем вашего врача будет находиться и ваша сердечно-сосудистая система и нормальная работа почек, так как эти органы подвергаются наибольшей нагрузке.

При нормальном расположении плаценты до 30 - 32-й недели беременности размеры будущих малышей не отличаются от размеров плодов при одноплодной беременности. В последующие недели их общая прибавка в весе примерно равна прибавке плода при обычной беременности. При этом вполне естественно, что объем живота и вес будущей матери несколько превышает эти показатели у женщин, ожидающих появления на свет одного ребенка.

Организация медицинского обслуживания для женщин с многоплодной беременностью

Как правило, многоплодная беременность обнаруживается уже во время первого ультразвукового обследования. Самые надежные данные о положении дел с плодными оболочками можно получить между 9-й и 15-й неделями беременности. Если близнецы двухяйцевые, они могут быть и разнополыми. Но даже если родившиеся малыши одного пола, их сходство не будет таким большим, как у однояйцевых близнецов.

Однояйцевые близнецы получают от своих родителей идентичную генетическую информацию, поэтому они всегда однополые. Малыши настолько похожи друг на друга, по крайней мере, в младенческом и детском возрастах, что их можно перепутать. Часто у них одни и те же предпочтения и антипатии. Однако для беременности и родов важно не деление на однояйцевых и двухяйцевых близнецов, а то, как формируются их связи с плацентой и плодными оболочками.

Частота многоплодных родов

• Многоплодные беременности: 2-5 % всех беременностей до 10 НГ.
• Монозиготные близнецы: 3-5/1000.
• Дизиготные близнецы: частота вариабельна, зависит от семейного анамнеза, возраста матери, лечения бесплодия.
• Частота моно- и дизигот при многоплодной беременности: 70 % дизиготы (обязательно дихориальные/диамниотические). 30 % монозиготы (обязательно однополые, соотношение оболочек: 29 % дихориальные/диамниотические, 70 % монохориальные/диа-мниотические, 1 % монохориальные/моноамниотические).

Сонографическая диагностика хорионов/зигот

I-й триместр: четко различимые хориональные полости, иногда в одном анмиотическом мешке (широкая перемычка!) - самый благоприятный момент для диагностики!

II-й и II-й триместры:

• Половая принадлежность плодов.
• Расположение плаценты (при монохориальном - обязательно односторонняя плацентация с обеих сторон.
• Толстая перемычка (> 1,6 мм = 4 слоя - дихорион).
• Х-знак при дихориальных близнецах (треугольное выпячивание плаценты в области лучеобразной амниотической мембраны во время инволюции хорионов).
• Т-признаки в случае монохориальных близнецов (вертикально выступающая амниотическая мембрана, разделяющая плодный пузырь на плаценте).

Постнатальная диагностика хорионов/зигот

• Пол детей.
• Гистология плаценты.
• Группа крови детей (достоверность метода 99,9 %).
• Ферментногистохимический и ткань-типирующий анализ (высокая специфичность).
• Сверить подобие/схожесть (достоверность метода 98 %).

Пренатальные проблемы при многоплодной беременности

• Неукротимая рвота беременных (20 % двойни, 60 % тройни).
• Преждевременные схватки, цервикальная недостаточность, преждевременные роды.
• Преждевременное излитие околоплодных вод, амниотическое инфицирование.
• Многоводие (12 %).
• Преэклампсия (риск выше в 5 раз по сравнению с моноплодной беременностью).
• Задержка внутриутробного роста (двойни с 35 недель, тройни с 32 недель).
• Фето-плацентарная недостаточность.
• Повышенный уровень пороков развития (врожденных пороков сердца), особенно у монозиготных близнецов.
• Повышенный риск хромосомных аберраций.
• Риск самопроизвольных абортов (выше в 2 раза).
• Повышенные риск гипоксии при вагинальных родах (для второго из двойни).
• Диспноэ у матери за счет высокого стояния диафрагмы, гастроинтестинальные жалобы (в Ш-м триместре).
• Варикоз, выраженная отечность.
• «Синдром исчезновения близнеца» (Vanishing Twin Syndrome) - 30 % всех изначально многоплодных беременностей заканчиваются рождением одного ребенка (Fetus papyraceus, бумажный/мумифицированный плод).
• «Синдром мертвого плода» (Dead Fetus Syndrome) - внутриматочная гибель одного из монохориальных близнецов: возможно (20-50 %) повреждение выжившего из-за гипоксического криза вследствие нарушений в совместной циркуляционной системе умершего ребенка. Первоначальная теория повреждения выжившего ребенка вследствие попадания тромбоэмболического материала через открытые сосудистые соединения никогда не находила подтверждения. Поздние последствия: нарушения в свертывающей системе крови матери, обусловленные фетальным тромбо-пластическим материалом - дискутабельна.

Синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ)

Определение : внутриматочная трансфузия крови у монохориальных близнецов через плацентарные сосудистые анастомозы.

Частота : 1:1100-10000 (15 % всех монохориальных многоплодных беременностей), является причиной смерти близнецов в перинатальном периоде в 15-17 % случаев.

Острый синдром ФФТ развивается перипартально (рост и количество околоплодных вод незначительно изменены, донор анемичен, гематокрит в зависимости от обстоятельств нормальный, акцептор гиперволемичен).

Синдром хронической ФФТ (длительный гемодинамический дисбаланс) - Триада:

• Нарушение роста и развития > 15 %.
• Уменьшение объема околоплодных вод.
• Изменение содержания гемоглобина > 5 г/дл.

Донор : ЗВУР (задержка внутриутробного роста/развития), анемия, гиповолемия, гипогликемия, олиго/анурия, агидрамния, водянка, обусловленная анемией. Иногда формируется почечная недостаточность с анурией, которая постнатально, через несколько недель претерпевает обратное развитие (хороший прогноз!).

Акцептор : полицитемия, гиперволемия, повышенная реологическая вязкость крови, гипербилирубинемия, гипергликемия, полиурия, многоводие, сердечная недостаточность, зачастую с водянкой, выраженная постнатальная гипертензия.

Дифференциальный диагноз : дискордантный рост близнецов (также при дихориальной двойне).

Прогноз : чем раньше и внезапнее нарушается гемодинамика, тем хуже. В отсутствие лечения смертность до 100 %. Заболеваемость - перивентрикулярная лейкомаляция.

Терапия:

• Дренаж (повторный) амниотической жидкости - снижение интраамниотического давления, выживаемость 60-70 %.
• Фетоскопическая управляемая лазерная коагуляция шунтов: общая смертность 53 %. Имеет значительное преимущество относительно уровня заболеваемости (неврологической) при высоком риске вмешательства.
• Амниосептостомия [Е1].

Многоплодная беременность с акранией и акардией - 1:35 000

Определение : асимметричный порок развития одного из близнецов, перфузия которого осуществляется за счет другого близнеца через артериальный шунт. Массивная отечность приводит к формированию «бессердечного монстра» (отсутствуют либо неправильно развиты сердце, голова, верхние конечности).

Диагноз : различные формы акрании-акардии, генерализованный отек (водянка),при цветовой допплеровской сонографии - признаки ретроградной артериальной перфузии близнеца.

Сопутствующие аномалии : хромосомные аберрации в 50 %.

Смертность : 50 % среди близнецов-доноров.

Терапия [Е2] : Принцип - прервать ретроградную циркуляцию в пуповине плода с акранией-акардией.

• Лигирование пуповины.
• Лазерная коагуляция пуповины.
• Внутрисосудистая инсталляция фибринового клея.

Беременность сиамскими близнецами -1:50 000

Определение : нарушение раннего эмбрионального развития вследствие неполного расхождения монохориальных близнецов.

Типы : торакопаги (70%), краниопаги, пиопаги, ишиопаги.

Диагноз : отсутствие разделения поверхностей тела и фиксированное взаимоположение обоих близнецов при УЗИ.

Прогноз : в зависимости от положения органов и возможностей интервенционной детской хирургии.

Наблюдение за многоплодной беременностью

Более частые сонографические исследования - особенно при монохориальных близнецах.

Допплер-контроль (каждые 1-2 недели с 25 недель гестации).

Сонографический контроль роста и количества околоплодных вод (каждые 2 недели).

Особенности родоразрешения при многоплодной беременности

При многоплодной беременности естественные роды возможны при тех же условиях, что и при одноплодной. Врачи прибегают к операции в том случае, если матка и плоды имеют слишком большие размеры, а родовые пути женщины не подготовлены на сроке 38 недель и более.

Перерастяжение матки - первичная и вторичная слабость родовой деятельности, атония матки.

Преждевременная отслойка плаценты для второго из двойни - после рождения первого.

Выпадение петель пуповины.

Механическое сцепление детей.

Нарушение отделения плаценты.

Ведение родов при многоплодной беременности

Показания к вагинальным родам: головное предлежание первого из двойни; разница по массе между близнецами составляет менее 500 г.

Желательные сроки родоразрешения 39-40 недель .

Показания к кесареву сечению: поперечное положение, тазовое предлежание первого из двойни, разница по массе между детьми более 500 г; преждевременные роды, более 2 плодов, моноамниотические близнецы (с 32 недели).

Зарождение новой жизни в женском организме - это всегда чудо. Однако ещё большее чудо - когда будущая мама узнаёт, что малыш в животике вовсе не один. Для многих супружеских пар это становится полной неожиданностью, другие же сознательно хотят родить двойняшек. Какова же специфика многоплодной беременности, какие риски она несёт? К чему готовиться женщине?

Многоплодие - что это

В медицине многоплодной считается беременность, при которой в матке будущей мамы сразу развивается свыше двух плодов. Наиболее частотным вариантом является двойня - 1:87 по отношению к обычным родам одним ребёнком. Тройня же и четверня появляется на свет гораздо реже - соответственно 1:6400 и 1:51000.

Уникальный случай зафиксирован в 1998 г. в Саудовской Аравии - там родились семь близнецов.

Интересно, что в разных странах частота многоплодия существенно отличается. Например, в Китае и Японии это всего лишь 1–2 случая из тысячи, а вот для Африки такой вариант более привычен - 10–15 случаев на тысячу родов. Что касается России, то за последние два десятилетия многоплодную беременность стали фиксировать вдвое чаще.

В африканских странах близнецы рождаются чаще, чем на других континентах

Для человека, в отличие от животных, вынашивание одновременно двух и более детей считается нетипичным, и потому многоплодную беременность некоторые специалисты даже воспринимают как состояние, находящееся на границе нормы и патологии. Причиной этому - повышенные нагрузки на женский организм и многочисленные риски для развития малышей.

Многоплодие издревле расценивалось как чудо природы и порождало множество легенд. Например, древние греки и римляне считали это божественным даром. Недаром в античной мифологии фигурировали пары близнецов, имеющих царское происхождение либо божественную природу. Так, имена легендарных Кастора и Поллукса стали названиями звёзд в зодиакальном созвездии близнецов (они символизируют их головы).

В античности многоплодие считалось благословенным даром богов

Классификация многоплодия

Различается два вида многоплодия.

Полизиготное

Полизиготное (или двуяйцовое, неидентичное) многоплодие возникает из-за того, что в организме женщины овулируют и впоследствии оплодотворяются две или более яйцеклетки. В результате на свет появляются малыши одного или разных полов, имеющие примерно 50% общих генетических признаков (то есть просто как обычные кровные братья и сёстры).

Разнояйцевые близнецы даже могут сильно различаться между собой внешне. Так, в детский сад, где я некогда работала воспитателем, ходили две девочки-двойняшки Лиза и Маша. Мать их была русской, а отец узбек. И что удивительно: одна из сестёр была черноволосой и смуглой с типично азиатским лицом, а вот вторая родилась светлокожей блондинкой с голубыми глазами.

Разнояйцевые близнецы могут быть разного пола и вовсе не являются точной копией друг друга

Каждый из полизиготных близнецов имеет свою собственную водную оболочку (амнион), хорион (ворсистую оболочку) и плаценту. Их ещё называют бихориальная или биамниотическая полизиготная двойня. Частота такого многоплодия составляет примерно 66% случаев.

Каждый из разнояйцевых близнецов имеет собственную плаценту, водную и ворсистую оболочку

Процесс овуляции и последующее за ним оплодотворение яйцеклеток может иметь свои нюансы:

1. Яйцеклетки выходят из разных фолликулов одного либо сразу обоих яичников. При этом оплодотворение происходит примерно одновременно
2. Крайне редко бывает так, что в одном и том же фолликуле овулирует несколько яйцеклеток. Оплодотворяются они также в одно время.
3. Вторая яйцеклетка овулирует и оплодотворяется через некоторое время после первой - на фоне уже развивающейся беременности (разница обычно не превышает недели).
4. Несколько созревших в одном цикле яйцеклеток способны оплодотвориться спермой разных половых партнёров.

Монозиготное

Более редким случаем (33%) является расщепление одной оплодотворённой яйцеклетки. В результате образуются два плода (иногда больше), которые генетически абсолютно идентичны. Эти малыши всегда однополые, имеют одни черты лица (точная копия друг друга), физиологические особенности, умственные способности, темперамент, психологию и пр. Братья либо сёстры имеют даже идентичное расположение и форму зубов, в детстве заболевают практически одновременно. Общеизвестно, что близнецы связаны между собой неразрывной эмоциональной связью (это неудивительно, ведь изначально они были одним плодным яйцом).

Однояйцевые близнецы асболютно идентичны на генетическом уровне, ведь когда-то они были единым организмом

Интересно, что формирование монозиготной двойни во многом зависит от того, на каком конкретном сроке случилось разделение плодного яйца:

1. Первые 72 часа. Ещё не сформирован внутренний слой клеток зиготы, а наружный также не изменился. Поэтому образуются два хориона с двумя отдельными амниотическими полостями (бихориальная или биамниотическая монозиготная двойня). Плацента при этом бывает общей либо формируются две отдельных.
2. Первые 4–8 суток. В этот период внутренний клеточный слой уже сформирован, заложен хорион. Однако амниотические оболочки ещё не образованы, поэтому развитие эмбрионов пойдёт в отдельных амниотических полостях (водных мешках). Такие близнецы уже называются моноамниотической, монохориальной монозиготной двойней.
3. После 13 дней. Деление плодного яйца на таких поздних сроках будет только частичным. Ведь эмбриональный диск уже сформирован. В результате возникнет аномалия - на свет появятся дети, сросшиеся между собой.

Если женщина беременна тройней (или же плодов в её матке ещё больше), то монозиготность и полизиготность часто комбинируются в разных сочетаниях. Например, могут родиться два однояйцевых близнеца и один однояйцевый.

Видео: почему на свет появляются близнецы (телепрограмма Елены Малышевой «Жить здорово!»)

Факторы, провоцирующие многоплодную беременность

Многоплодию способствуют многие факторы. Тем не менее данный вопрос в медицине ещё недостаточно изучен.

Причины полизиготной беременности:

1. Стимуляция овуляции, когда женские яичники по каким-то причинам не вырабатывают сами фолликулы. В результате органы начинают усиленно работать, продуцируя сразу по несколько яйцеклеток, способных к оплодотворению, в одном цикле.
2. Проведение ЭКО. Программа данной процедуры предусматривает гиперстимуляцию яичников. В результате образуются несколько яйцеклеток. Чтобы увеличить шансы женщины на беременность, в её матку помещают двух и даже более эмбрионов. Часто из них приживается только один, но иногда сразу все.
3. Наследственная предрасположенность к периодическому созреванию в одном и том же цикле свыше двух яйцеклеток.
4. Количество родов. С каждой последующей беременностью шансы зачать двойню увеличиваются.
5. Возраст женщины свыше 35 лет. Увеличивается число ановуляторных циклов. Однако гормоны накапливаются, и в определённый момент могут созреть сразу две яйцеклетки.
6. Приём гормональных контрацептивов с их последующей отменой. После этого гормоны часто начинают вырабатываться с двойной силой.

При проведении ЭКО оплодотворяются несколько яйцеклеток

Монозиготную беременность провоцируют несколько иные факторы:

1. Влияние токсических веществ.
2. Нарушение ионного состава среды.
3. Недостаток кислорода.
4. Задержка имплантации.
5. Возраст женщины свыше 30 лет.
6. Наследственная предрасположенность.

Признаки и диагностика многоплодия

На ранних сроках с точностью определить многоплодие способно лишь УЗИ. Так, уже на сроке пять недель в матке можно увидеть два (либо более) эмбриона, а также дифференцировать многоплодие от пузырного заноса либо миомы.

До появления ультразвукового исследования диагностировать многоплодие было довольно затруднительно. Это можно было достоверно сделать лишь на поздних сроках, а порой только в процессе родов.

Помимо этого, заподозрить наличие близнецов можно по слишком высокому уровню гормона ХГЧ в крови, который не соответствует сроку беременности. Вместе с тем будет повышен и прогестерон.

Таблица: нормы ХГЧ при беременности двойней и одним плодом

Будущая мама может заподозрить, что беременна двойней даже по результатам обычного теста на беременность. Заветная вторая полоска слишком рано станет яркой, иногда ещё до задержки. Обусловлено это опять-таки высоким уровнем ХГЧ, но уже в моче.

При многоплодной беременности вторая полоска может очень рано стать яркой

Когда врач будет осматривать будущую маму на гинекологическом кресле, то из-за наличия двух эмбрионов матка будет слишком большой: размер не соответствует сроку задержки месячных.

Ещё один признак многоплодия на ранних сроках - слишком выраженный токсикоз (это сильная тошнота, рвота, отвращение к запахам) и очень набухшие молочные железы (хотя, конечно, у некоторых такое состояние бывает и при стандартной беременности одним плодом).

Что касается второго триместра гестации, то для многоплодия характерны следующие признаки:

1. Отмечается резкий рост матки. Окружность живота будет значительно превышать норму, характерную для вынашивания одного ребёнка. Кроме того, будет больше высота стояния дна органа.
2. Путём пальпации доктор может определить крупные части плодов (это две головки, два таза), а также множество мелких частей.
3. В двух разных областях живота прослушивается сердцебиение, а между ними будет немая зона. Причём частота ударов сердца плодов часто различается (вплоть до десяти ударов в минуту).
4. Женщина может слишком рано почувствовать шевеление. Причина этому - то, что в матке быстро сокращается объём свободного пространства, и даже незначительные движения плодов можно зафиксировать. Так, если при первой одноплодной беременности шевеление начинается примерно с 20 недели, при второй - с 18 недели, то при ожидании двойни движения можно почувствовать уже с 15 недели.

При многоплодной беременности женщина обычно гораздо раньше ощущает первые шевеления

Ультразвуковое исследование при вынашивании двойни проводится также во втором и третьем триместре. Оно даёт возможность оценить характер плодного развития: количество плацент, равномерность развития малышей, зафиксировать сросшихся близнецов.

Специфика протекания беременности у женщины, вынашивающей двойню

Многоплодная беременность часто становится испытанием для женского организма. Ведь по сравнению с обычной она предъявляет здоровью более жёсткие требования.

Все пациентки, ожидающие двойню, должны посещать женскую консультацию чаще, чем это необходимо при одноплодной беременности.

Длительность беременности обратно пропорциональна количеству плодов. Например, при двойне это будет примерно 37 недель, при тройне же - уже 35 недель (период же вынашивания одного ребёнка составляет стандартные 40 недель). Обусловлено это тем, что перерастянутой матке становится всё труднее удерживать малышей.

При ожидании двойни все возможные «прелести» беременности, включая осложнения, женщина начинает ощущать раньше, при этом они выражены более ярко:

1. Токсикоз. Проявляется раньше, чем при обычной беременности. Он протекает более тяжело и продолжается вплоть до 17 недели (при вынашивании же одного ребёнка он заканчивается к 13 неделе).
2. По мере роста плодов увеличивающаяся матка провоцирует смещение диафрагмы. От этого страдает сердце будущей мамы: она рано начинает чувствовать учащённое сердцебиение, слабость, одышку, утомляемость.
3. Растущая матка сдавливает желудок и кишечник. Результатом является запор, отрыжка, изжога уже на ранних сроках.
4. Пережатие нижней полой вены приводит к раннему варикозу.
5. Сдавливание мочевого пузыря провоцирует более частое мочеиспускание (даже во втором триместре, когда в этом плане женщина, вынашивающая один плод, испытывает некоторое облегчение).
6. В организме женщины увеличивается объём циркулирующей крови. Если при вынашивании одного ребёнка этот показатель составляет 40–50%, то при многоплодной уже 50–60%. Как результат возникает недостаток витаминов и макроэлементов, прежде всего железа. Поэтому ранняя анемия почти всегда сопровождает женщин, ожидающих близнецов: всю беременность им приходится принимать лекарственные препараты.
7. При вынашивании двух плодов более высок риск развития многоводия, а это негативно отражается на почках будущей мамы.
8. Гестоз. Если при обычной беременности с ним сталкиваются 30% будущих мам, то при многоплодной - уже 50%.
9. У всех ожидающих двойню во второй половины беременности возникают отёки, наблюдается артериальная гипертензия. Так организм реагирует на растущие потребности плодов.
10. Чаще развивается гестационный диабет.
11. Если до беременности присутствовало определённое хроническое заболевание, то оно обязательно обостряется, ведь организм испытывает большую нагрузку.
12. Если близнецы разнояйцевые, то возрастает вероятность несовместимости крови матери и плодов. Ведь у них вполне может оказаться разная группа и резус-фактор.
13. При многоплодии очень часто возникает истмико-цервикальная недостаточность - патология, при котором шейка матки приоткрывается задолго до родов (тем более, если женщина уже рожала). Обусловлено это механическим фактором: большой объём и масса матки, её перерастяжение. Развивается данное состояние уже после 22 недели и быстро прогрессирует. Будущей маме накладывают швы на шейку матки, а если она ожидает тройню, то дополнительно используется и специальный пессарий (поскольку швы могут прорезаться от нагрузки).
14. Когда в матке прикреплены две и более плаценты, то одна из них может располагаться низко или же возникает предлежание.

Фотогалерея: специфика протекания многоплодной беременности

При многоплодной беременности отёков не избежать Женщины, вынашивающие двойню, страдают анемией с ранних сроков При многоплодии варикоз более вероятен и возникает раньше из-за раннего пережатия нижней полой вены При многоплодии токсикоз раньше начинается, позже заканчивается и протекает более тяжело Одна из плацент в матке может располагаться слишком низко

Будущей маме, ожидающей двойню (а тем более тройню) крайне необходимо усиленное питание. Если в сутки обычная беременная должна получать примерно 2500 ккал, то ожидающая двойню - не менее 4500 ккал. К тому же нужно не просто насыщать организм (налегать на мучные изделия), а употреблять пищу, богатую питательными веществами. За беременность такая женщина обычно набирает 16–21 кг, если же плод один этот показатель составляет 9–14 кг.

Для предотвращения преждевременных родов гинеколог обычно рекомендует ограничивать физическую активность: помимо ночного сна будущей маме днём нужно больше лежать. При угрозе же преждевременных родов обязателен постельный режим.

Особо пристального внимания требует многоплодная беременность после перенесённого кесарева сечения. Здесь могут возникнуть две основные опасности:

1. Разрыв рубца из-за слишком большой нагрузки на матку.
2. Преждевременная отслойка плаценты либо её предлежание.

Многоплодная беременность после перенесённого кесарева предполагает искусственное родоразрешение.

Особенности родоразрешения при многоплодии

Роды пациентки, вынашивающей двойню, чреваты повышенными рисками. Они требуют присутствия большего числа медицинского персонала (две акушерки, два неонатолога) высокой квалификации врачей, чёткой ориентации медиков в ситуации, когда экстренно нужно выполнять те или иные манипуляции.

Перинатальная смертность при многоплодии является более высокой, чем при вынашивании одного ребёнка, в 3–4 раза (примерно 10%). Однако связано это, прежде всего, с осложнённым течением самой беременности и недостаточно обстоятельным подходом к родоразрешению.

Учитывая предполагаемый срок родов (он наступает раньше, чем при вынашивании одного ребёнка), женщину заблаговременно направляют в роддом: при двойне - за пару недель, при тройне - за целый месяц. Если родовая деятельность не начинается при сроке в 37 недель (35 недель - при тройне), то целесообразно провести искусственную стимуляцию.

Особенно тщательно нужно отслеживать состояние однояйцевых близнецов: связано это с высокой вероятностью перекрута пуповины. Поэтому таким пациенткам иногда проводят кесарево сечение ранее намеченного срока родов (например, на 33–34 неделе). Оперативное родоразрешение также используют в следующих случаях:

1. Женщина носит тройню.
2. Положение одного из плодов неправильное.
3. Один из плодов крупный.
4. У одного из малышей признаки гипоксии.
5. Родовая слабость, наблюдавшаяся во время прошлых родов.
6. Предыдущие роды проходили с помощью кесарева сечения.

При многоплодии женщине гораздо чаще назначается кесарево сечение

При естественном (влагалищном) родоразрешении процесс часто сопряжён с осложнениями. К примеру, в первом периоде примерно у 30% рожениц наблюдается преждевременное излитие околоплодной жидкости. Причём оно может сопровождаться выпадением пуповины. Поскольку матка перерастянута, схватки часто бывают слабыми: в результате раскрытие шейки сильно затягивается.

Период изгнания первого плода часто бывает длительным (слабые потуги в связи с перерастяжением мышц брюшной стенки). Женщине в этом случае ставят капельницы с окситоцином (при этом обезболивание должно быть минимальным). Предлежащая часть второго ребёнка стремится попасть в родовые пути одновременно с первым, что дополнительно увеличивает время. Затяжные же роды чреваты инфицированием маточной полости и возникновению детской гипоксии.

В процессе родов врач ведёт мониторное наблюдение за работой сердца обоих детей. После появления на свет первого малыша отслеживают состояние второго.

Другой вариант развития событий - стремительные роды из-за недоношенности плодов. При этом велика вероятность разрыва промежности.

Ещё одно осложнение - это преждевременная отслойка плаценты. Оно происходит после появления на свет первого малыша: внутри матки резко снижается давление и уменьшается объём органа. В результате возникает сильное кровотечение с развитием гипоксии у плода. Чтобы предотвратить такой исход событий, медики экстренно прокалывают оставшийся плодный пузырь (другой малыш должен появиться не позднее, чем через 15 минут).

Кроме того, после появления на свет первого ребёнка пуповина перевязывается не только со стороны плода, но и с материнского конца. Ведь если близнецы однояйцевые, то другой малыш может пострадать из-за кровотечения из сосуда.

Период изгнания плаценты также представляет при многоплодии повышенную опасность, поскольку после него велика вероятность кровотечения. В связи с этим женщине вводят утеротонические средства (повышающие тонус матки) в течение двух часов после родов. Кроме того, медики тщательно осматривают послед, чтобы убедиться в его целостности. Иногда опять-таки из-за перерастянутой матки плацента выходит с трудом, поэтому требуется капельное введение окситоцина. Если эффект отсутствует, то послед отделяют вручную.

Послеродовой период после рождения двойни часто чреват осложнениями. Это, прежде всего, замедленное восстановление матки и послеродовой эндометрит. Для профилактики этих состояний женщине назначают средства для сокращения мышц органа и противовоспалительные препараты.

Видео: естественные роды или кесарево при двойне? (объясняет врач)

Факторы риска для плодов

Многоплодная беременность не только тяжела для материнского организма (вероятность всевозможных осложнений возрастает вдвое), но и несёт довольно большие риски для малышей:

1. Вдвое чаще фиксируются пороки развития.
2. Задержка развития одного из плодов фиксируется чаще в 10 раз. Если двойня дихориальная, то это 20% детей, если монохориальная - 30%. В целом же задержка развития двойни составляет соответственно 1,7% и 7,5%.
3. ДЦП у ребёнка из дворни развивается чаще в 3–7 раз, из тройни - в 10 раз.
4. Внутриутробная смертность имеет место чаще в 3–4 раза.

Вероятность возникновения плодных структурных аномалий высока, если двойня монозиготная (риск возрастает в 2–3 раза). Если же близнецы разнояйцевые, то вероятность одинакова по сравнению с одноплодной беременностью.

Главной опасностью при вынашивании близнецов являются нарушения в системе кровообращения между плодами и плацентой. Из-за ассиметричного кровообращения в плаценте (однояйцевые близнецы) может уменьшаться поступление крови к одному из плодов (5–25% случаев). Как результат он недополучает питания: страдает от гипоксии, отстаёт в развитии, имеет гораздо меньший вес и даже может погибнуть. У другого же в это время от избытка крови наблюдается гипертония, расширение сердца и пр. Помимо этого, бывают случаи соединения между крупными сосудами, вследствие чего кровь из артерии одного ребёнка может попадать в вену другого.

Из-за неравномерного кровообращения или аномального соединения сосудов один из плодов может недополучать питания, отставая в развитии

Под понятием многоплодной беременности современная медицина предполагает ситуацию, когда в утробе матери вместо одного плода одновременно развиваются несколько будущих малышей (от двух и более). Название такой беременности различно, и зависит от того, сколько плодов развивается у будущей матери. Если женщина вынашивает двойню, то такое развитие беременности называется двойней, если больше, то, соответственно, тройней и по возрастанию.

Многоплодная беременность считается достаточно редким явлений, которое в процентном соотношении выражается в показателях от 0,7 до 1,5 % по европейским странам и Американскому континенту. Это число постепенно начинает расти с появлением новых репродуктивных возможностей, позволяющих увеличить вероятность развития многоплодной беременности. Два здоровых малыша могут появиться из двух видов беременности, различающихся между собой механизмом зачатия.

Беременность может быть:

• Двуяйцовой (дизиготная);
• Однояйцовой (монозиготная).

В первом случае дети считаются двойняшками, а при втором способе – близняшками. В 70 % случаев подобная беременность проходит в двуяйцовой форме. В случае монозиготного течения беременности малыши будут полностью идентичны внешне, так как развиваются из единого яйца и, соответственно, имеют одинаковые гены. В то же время двойняшки различаются как по половой принадлежности, так и по многим внешним чертам, так как дизиготная беременность наделяет малышей разным составом хромосом. Развитию двуяйцовой беременности способствует одновременное оплодотворение двух яйцеклеток, которые прикрепляются в разных частях матки.

Очень часто такое зачатие происходит в ходе нескольких половых актов в течение одного периода овуляции. Хотя бывают случаи, когда две яйцеклетки оплодотворяются в течение одного полового контакта. Условием к подобному оплодотворению становятся наличие яйцеклеток из обоих яичников.

Двуяйцевая беременность — двойняшки

Двуяйцевая беременность предполагает наличие собственной плацентарной оболочки и отдельного плодного пузыря для каждого плода. С медицинской точки зрения ситуация, когда каждый плод имеет собственный пузырь и индивидуальную плаценту, именуется как бихориальная биамниотическая двойня.

Двойняшки

Иными словами, в матке одновременно расположены 2 плаценты (бихариальная) вместе с двумя плодными пузырями (биамническая) и каждый ребенок растет каждый в своей плаценте. На протяжении однояйцовой беременности оба эмбриона начинают развиваться из одного яйца, которое в определенный момент делится на две самостоятельные клетки и в каждой из них развивается новая жизнь будущего ребенка.

Точного числа плацент и плодных пузырей во время подобной беременности назвать невозможно: этот индивидуальный фактор зависит от времени, когда произошло разделение оплодотворенного яйца. Если подобное разделение произошло в течение 72 часов после зачатия, на протяжении которых оплодотворенная яйцеклетка ещё не успевает прикрепиться к стенке матки, то происходит формирование двух плодных пузырей с двумя плацентами.

С медицинской точки зрения такая беременность также носит название бихориальной биамниотической (две плаценты и два плодных пузыря). В случае, когда разделение яйцеклетки произошло в более поздний период, но не дольше 8 суток (в стадии, когда яйцо уже прикрепилось к матке), то в этом случае происходит образование двух эмбрионов с двумя плодными пузырями, однако единой на двоих окружающей плацентой.То есть будущие двойняшки отделены друг от друга плодными пузырями, однако питание получают от общей плаценты. В соответствии с фактами, подобное развитие беременности носит название монохориальной (одноплацентной) биамниотической (с двумя пузырями).

Последняя ситуация связана с разделением яйцеклетки в период с 8 по 13 сутки — женский организм сможет сформировать два плода, но с общей плацентой и с единым плодным пузырем. Питание будет происходить из одной плаценты — для каждого малыша будет происходить через отдельную для каждого эмбриона пуповину.

Подобная беременность носит название монохориальной (единственная плацента) моноамниоттической (единственный плодный пузырь). Разделение плодного яйца, наступившее по истечении 2 недель с момента оплодотворения, ведет к развитию сиамских близнецов — то есть младенцев, имеющих сращенные части тела.

Для организма будущей матери самыми безопасными видами двойной беременности считаются двуяйцовая и однояйцовая бихориальная биамниотическая двойня. Во время развития монохориальной биамниотической беременности существует вероятность осложнения беременности и замедленное развитие эмбрионов. Наибольшей опасности подвержены потенциальные мамы с монохориальным моноамниотическим течением развития плодов.

Во время естественного оплодотворения возможность развития многоплодной беременности приравнивается максимум к 2%. Среди этих двух процентов большинство беременных (99%) имеют двойню и лишь один процент зачатия приходится на беременность тройней и большим количеством детей. Развитию плодной беременности сопутствуют несколько факторов:

• Возраст женщины более 35 лет;
• Зачатие в период удлинения светового дня (весной);
• Матери, у которых ранее уже была подобная беременность;
• Зачатие с помощью дополнительных репродукционных технологических решений.

Использование таких современных лекарственных препаратов как «Клостилбегит» или «Кломифен», увеличивают вероятность развития многоплодного течения беременности до 8%.

При этом отметим, что в случае, когда для улучшения репродуктивной формы использовались средства, в состав которых входит гонадотропин, то шанс зачать двойню увеличивается уже на 25-35%. Максимальную вероятность многоплодной беременности дает применение репродуктивных технологий (ЭКО). У пациенток, использующих данную систему, вероятность многоплодного зачатия увеличивается до 40%.

Применение экстракорпорального оплодотворения по разным источникам увеличивает вероятность многоплодного зачатия от 35% до 55%. Количество развивающихся эмбрионов в этом случае может быть от двух до четырех. Технология ЭКО действует по следующему принципу: в матку помещается четыре эмбриона и сколько из них в итоге приживется, столько детей родит впоследствии женщина.

Как показывает практика, одновременно может прижиться любое количество прикрепленных эмбрионов: то есть это может быть один ребенок, а может и все четыре прикрепленные плода. Соответственно, у женщины, в таком случае, сталкивается с многоплодной беременностью.

Последующие УЗИ покажут количество выживших эмбрионов и после этого будущей матери будет предложено сделать выбор по сохранению всех прижившихся плодов или же пойти на операцию по удалению лишних эмбрионов. В случае, если прижилась только половина эмбрионов, то рекомендуют оставлять оба. Но, конечно же, последнее слово остается за будущей матерью. Беременная также может оставить и три и все четыре прижившихся эмбриона, если она того пожелает и в итоге она станет матерью для трех или четырех малышей.

Следующие этапы развития плода у женщин, использующих для зачатия систему ЭКО ничем не отличается от зачатий, произошедших естественным путем. Операция, во время которой из матки удаляется лишний эмбрион носит название «Редукция».

В наши дни редукцию предлагают проводить не только мамам, искусственно зачавших трех и более эмбрионов, но и лицам, у которых после естественного зачатия обнаружено три и более плода. Это проводиться с целью уменьшения вероятности осложнения во время беременности, родов и послеродового развития, которые могут развиться под влиянием многоплодной беременности.

При операции врачи всегда оставляют два плода, на тот случай, если один из эмбрионов погибнет или случится выкидыш. В любом случае процедура редукции проводится полностью по желанию беременной. Только ей решать, сколько эмбрионов оставить для дальнейшего развития, а сколько удалить. При каких случаях редукция противопоказана:

• Если срок беременности составляет более 10 недель;
• Наличие острых инфекций и воспалительных заболеваний;
• При угрозе выкидыша.

На более поздних сроках проводить редукцию недопустимо, так как остатки плодных тканей, которые не всегда можно полностью удалить, могут спровоцировать раздражение стенок матки и вызвать выкидыш. Современная медицина предлагает несколько видов редукции.

Трансцервикальный метод

Выполняется под контролем УЗИ. Для него используют мягкий и достаточно гибкий катетер, который вводят в матку (заранее подсоединив к вакуум аспиратору). Катетер медленно продвигают к эмбриону, который следует удалить. Когда трубка касается плодного пузыря, запускают вакуум-аспиратор, засасывающий эмбрион вместе с окружающим его плодным пузырем в специальную емкость.

Можно сказать, что данный вид редукции схож с методом неполного вакуумного аборта. Однако, этот метод является не самым безопасным для матки и поэтому его применение единично.

Трансвагинальный метод

Во время операции используют наркоз. Процедура также проводится при помощи УЗИ. При помощи биопсийного адаптера происходит прокалывание эмбриона пункционной иглой, которая после процедуры сразу извлекается. Этот метод распространен во многих клиниках.

Трансабдоминальный метод

Во время операции используется общий наркоз и контроль при помощи УЗИ. Методика схожа с процедурой амниоцентеза. При помощи прокола, сделанного на брюшной стенке, вводят иглу, которой в последствие прокалывают эмбрион, и игла удаляется.

Какими современными не были бы используемые методы редукции, любой из них несет в себе потенциальную опасность. До 35% беременных, использовавших операцию редукции, имели осложнения или сталкивались в последствии с выкидышем. Именно поэтому большинство будущих мам предпочитают трудности вынашивания многоплодной беременности, чем вероятность потерять будущего ребенка после операции.

Отметим, что акушерство шагнуло далеко вперед и сегодня выносить двух и более младенцев гораздо проще и безопаснее, чем скажем 15 лет назад.

Известный на сегодняшний день рекорд многоплодной беременности зафиксирован в 1946 году — жительница Бразилии выносила 8 девочек и 2 — х мальчиков. Но радость материнства была не долгой. Все дети умерли, не прожив и полгода. Кроме неё обладательницами вынашивания 10 детей стали испанка в 1924 году и китаянка в 1936 году.

На сегодняшний день максимальное количество детей, которое безопасно можно выносить, равняется шести плодам. При большем количестве наблюдается задержка роста и развития, не пропадающие с течением времени.

Как показывает практика последних лет, многоплодная беременность, вне зависимости от способа зачатия (естественная или искусственная) наступает намного раньше обычного срока и заканчивается на 40 недели беременности. Уже в этот период у женщин наступают роды из-за слишком большого растяжения матки.

Естественно, такие дети появляются на свет недоношенными. Наступление преждевременных родов напрямую зависит от количества вынашиваемых детей: чем больше ожидается младенцев, тем раньше начнутся роды.

Среднее время окончания беременности при многоплодии следующие:

• Двойня появляется на свет на 36-37 неделе;
• Тройня появляется на свет на 33-34 неделе;
• Четверо малышей обычно рождаются на 31 недели.

Возраст

Одной из возможных причин многоплодной беременности является возраст будущей роженицы. После 35 лет женский организм начинает гормональную перестройку и понемногу подготавливается к предклиматическим изменениям. В результате количество одновременно вызревающих яйцеклеток с одной может изменится в несколько штук. И это может происходить в каждом цикле. Вероятность многоплодия увеличивается и у тех, кто раньше уже рожали.

Гинетика

Следующая причина: генетическая предрасположенность. Согласно статистическим данным способность к многоплодной беременности выражается через одно поколение. При генетической склонности вероятность многоплодной беременности увеличивается до 8 раз.

Гормональные

Использование репродуктивных лекарственных препаратов. Все гормональные средства, направленные на увеличение вероятности забеременеть или излечить бесплодность, а также средства, применяемые для восстановления менструального цикла, увеличивают вероятность созревания сразу нескольких готовых к оплодотворению яйцеклеток.

Частые роды

Частые роды. Частые роды могут стать одной из причин развития нескольких эмбрионов одновременно.

Искусственное оплодотворение

Экстракорпоральное оплодотворение. Заимствованные созревшие яйцеклетки искусственным путем оплодотворяют при помощи мужской спермы, находящейся в заранее обработанной пробирке. Оплодотворенные клетки крепятся к матке. Этот способ подразумевает крепление сразу 4 — х эмбрионов, в результате которого очень часто получается многоплодная беременность.

Подсаживают такое большое количество эмбрионов по той причине, что любой из них или несколько могут не прижиться и погибнуть. Случается и так, что все присоединенные эмбрионы начинают нормальное развитие. Но это скорее редкое явление, чем обыденность. Чаще всего приживаются один, два или три оплодотворенных яйца.

Лучшим современным методом определения многоплодности беременности считается ультразвуковая диагностика. Но кроме неё существует ряд признаков, по которым вели наблюдение за беременностью врачи в прежние времена. Эти признаки актуальны и сегодня. Именно они помогут будущей маме и врачу вовремя определить вероятность вынашивания многоплодной беременности и после этого сделать максимально точное УЗИ, детально показывающее или опровергающее теорию.

• Размер матки не соответствует срокам беременности (увеличен размер);
• Не соответствие расположения таза или головки будущего ребенка у входа в тазовую область. При этом во внимание берется и высокое стояние дня матки;
• Объем живота не соответствует размеру плода;
• Слишком большой живот на ранней стадии;
• Быстрый набор веса;
• Аппаратура прослушивает 2 сердцебиения;
• Уровень ХГЧ и лактогена превышает штатные показатели в несколько раз;
• Усиленный токсикоз уже на ранних стадиях;
• Высокая физическая утомляемость;
• Частые запоры;
• Отек ног;
• Повышенное давление.

Если у беременной наблюдается сразу несколько из перечисленных признаков, то вероятность развития многоплодной беременности высока. Но для подтверждения диагноза необходимо в обязательном порядке пройти УЗИ — только оно может точно диагностировать вид беременности.

Ещё один способ подтверждения подобной беременности является сдача анализа крови на ХГЧ – но при возможности выбора, лучше использовать метод УЗИ диагностики, как более точный.

УЗИ – диагностика многоплодной беременности

УЗИ можно проводить уже через месяц после зачатия. На мониторе врач может разглядеть, в случае наличия, несколько развивающихся эмбрионов. Методика ведения многоплодной беременности зависит, в первую очередь, от количества образовавшихся плацент и плодных пузырей. Однояйцовая или двуяйцовая форма беременности не влияет на выбор тактики наблюдения за беременностью.

Лучшим считается развитие бихориально биамниотической двойни, при которой каждый плод имеет собственную плаценту и плодный пузырь. Самым сложным в плане поддержания вынашивания и благополучного развития будущего ребенка считается монохориальная моноамниотическая вариация беременности, при которой несколько эмбрионов соединены одной общей плацентой и общим плодным пузырем (питание в этом случае происходит из одного источника и разграничивается отдельными пуповинами).

Во время проведения УЗИ диагностики специалист сразу увидит все необходимые моменты в развитии эмбрионов, а также и общее число плацент и плодных пузырей. УЗИ диагностика крайне важна при многоплодном течении беременности. Именно оно покажет нарушение развития плода и возможные врожденные пороки. Биохимические анализы крови не могут выявить подобных нарушений. В связи с этим ультразвуковое исследование необходимо провести уже в ранние сроки на 10-12 недели беременности – в этот период уже видно качество развития каждого плода.

ХГЧ анализы являются скорее дополнительным способом подтверждения течения беременности, чем основным источником информации. ХГЧ повышается в несколько раз выше нормы обычной беременности, если в матке развивается сразу несколько плодов.

Развитие многоплодной беременности

Любая беременность является испытанием для женского организма. Многоплодная беременность в несколько раз увеличивает и так нелегкую нагрузку. Испытанию подвергаются практически все органы и системы жизнеобеспечения.

Наибольшая нагрузка выпадает на:

• Сердечно-сосудистую систему;
• Мочевыделительную систему;
• Дыхательную систему.

Костный мозг, селезенка и печень начинают работать в усиленном режиме, не давая никакого отдыха и разгрузочных дней. И все это происходит на протяжении 40 недель. Ведь организм поддерживает уже не одну жизнь, а два или более растущих организма в утробе матери. С каждым новым днем эмбрионам требуется больше места и питания. Поэтому неудивительно, что будущие мамы, которые столкнулись с многоплодной беременностью, чаще других страдают различными инфекциями и заболеваниями.

Вероятность подхватить тот же грипп или простуду увеличивается в 3-7 раз в сравнении с беременными, которые носят под сердцем одного ребенка. Чем больше эмбрионов вынашивает будущая мама, тем выше вероятность подхватить любую инфекцию или простыть на ровном месте.

Если до наступления беременности женщина имела проблемы с каким-либо хроническим заболеванием, то его последствия обязательно вернуться к ней, но в ещё более тяжелой форме. То же касается и инфекционных заболеваний. Все это происходит из-за слишком больших нагрузок, с которыми сталкивается женский организм на протяжении всей беременности.

Гестоз

Почти половина беременных женщин сталкивается с такой проблемой как гестоз. Ещё ни одна беременная с многоплодным течением не избежала во втором и третьем триместре отека ног и повышенное артериальное давление на протяжении длительного времени. И это считается абсолютно нормальным явлением, так как развивающиеся плоды требуют все больше питания и особых условий.

Анемия

Такое заболевание как анемия также имеет широкое распространение среди будущих мам с многоплодной беременностью. Поэтому в обязательном порядке необходимо проводить профилактику через витаминизированное питание и прием специальных БАДов, содержащих железо. Для полноценного развития будущих младенцев их мама должна усиленно и полноценно питаться.

Набор веса во время многоплодной беременности

Ведь её потребность в ежедневном употреблении калорий в несколько раз выше и доходит до 4500 килокалорий в сутки. При этом не рекомендуется использовать для восполнения питательных веществ шоколад и большое количество мучных продуктов. Это должна быть полезная пища с большим набором питательных элементов. Некачественное питание приводит к истощению организма, что в свою очередь увеличивает вероятность развития тяжелых патологий в хронической форме, а также создает вероятность осложнений в процессе вынашивания.

При многоплодной форме беременности женщина в среднем набирает около 22 килограмм, при этом половина этого веса добавляется в самом начале беременности. Статистика показывает, что при развитии многоплодной беременности один плод всегда крупнее второго.

Соотношение в разнице массы и росте может достигать 20%. Если этот показать больше, то существует вероятность задержки развития второго плода. Такое явление встречается и при одноплодной беременности, но при многоплодном течение вероятность задержки развития в 10 раз выше. Наибольший риск наблюдается у женщин с монохориальным течением беременности, в то время как обладательницы бихориально биамниотического течения реже сталкиваются с этой проблемой.

Многоплодная беременность в связи с большой нагрузкой на матку обычно заканчивается на более ранних сроках, чем обычная беременность. Те, кто носят двойню, обычно рожают на 36-37 недели, мамы трех малышей на 33-34 недели. Если на свет одновременно появляются 4 малыша, то сроки родов сдвигаются до 31 недели. Многоплодная беременность не дает возможности младенцам набрать необходимую массу тела. Поэтому дети рождаются с меньшим весом и относительно небольшим ростом. В остальном многоплодная беременность ничем не отличается от беременности одним ребенком.

Многоплодная беременность может сопровождаться следующими осложнениями:

• Выкидыш в первом триместре беременности;
• Преждевременные роды;
• Гибель одного или нескольких эмбрионов во время развития;
• Гестоз;
• Длительные кровотечения после родов;
• Гипоксия;
• Коллизия плодов из-за которой оба ребенка одновременно готовы к выходу;
• Фетофетальная гемотрансфузия;
• Врожденные пороки одного или нескольких плодов;
• Рождение сиамских близнецов.

Другие варианты осложнений такие же, как при одноплодном течении беременности.Если плоды расположены вертикально, как и положено, то при родах не возникает проблем с выходом из матки. Но часто врачам приходится делать кесарево сечение. из-за осложнений, которые имели место быть во время вынашивания.

Тем, кто столкнулся с многоплодной беременностью важно примерно за месяц до предполагаемой даты рождения детей госпитализироваться в родильное отделение. Находясь под присмотром специалистов и пройдя все необходимые обследования, ведущий вас врач примет решение о способе рождения малышей: будут это естественные роды или же кесарево сечение.

Обычно схема принятия решения выглядит так:

кесарево сечение происходит в случае, если наблюдается осложнение во время беременности, либо один из младенцев неправильно расположен. К кесареву также прибегают в ситуации, когда оба плода одновременно находятся в области таза и при наличии рубцов на матке.

Если плод в правильном положении, и женщина чувствует себя удовлетворительно, то рекомендуются всё же естественные роды. Если при них появляются проблемы, врач может выполнить незапланированное кесарево сечение.

В наше время врачи все чаще используют запланированное кесарево сечение.

Когда дают больничный

При многоплодном течении беременности на больничный будущая мама может уйти уже на сроке уже в 28 недель, в отличии от 30 недельного срока одноплодной беременности. Во всем остальном период действия больничного листа не отличается.

Чаще всего женщины ярко переживают многоплодную беременность и в итоге положительно отзываются о ней несмотря на все трудности с которыми они сталкиваются в процессе вынашивания. Говоря о сложностях, в основном вспоминается усталость, большой живот и отеки. Со слов уже родивших по несколько малышей, наибольшие трудности начинаются с пятого месяца беременности. Связывают они это с большим набором веса и, как следствие, усиленной нагрузкой на опорно-двигательный аппарат.

Кроме того, большинство молодых мам говорят о важности морального приготовления к тяжелым физическим последствиям вынашивания. Многих постоянно мучило чувство голода, несмотря на обильное и полноценное питание. Роды у большинства женщин происходили на 36-38 неделе и, в основном, с помощью кесарева сечения. Те немногие мамы, которые рожали естественным путем соглашаются с тем, что в таких родах нет ничего особо сложного и положительно воспринимают свой опыт.

Помните, быть мамой – это не только большое счастье для любой женщины, но и большая ответственность. Если вы столкнулись с многоплодной беременностью, не паникуйте. Поговорите с вашим лечащим врачом, обсудите сложившуюся ситуацию с близкими людьми. Только вам принимать решение о сохранении многоплодной беременности. Если вы на это не готовы – врачи придут к вам на помощь. Но если вы хотите рискнуть и родить двух, а то и больше малышей за раз, то знайте – у вас все получится.

Прочитав статью, про вероятность многоплодной беременности вы узнаете:

• 1

  Какие бывают виды многоплодной беременности;

• 2

  Как возникают однояйцевые и многояйцевые близнецы;

• 3

  Чем отличаются близнецы от двойняшек;

• 4

  Как влияет количество плацент и амниотических пузырей на течение беременности;

• 5

  Вероятность возникновения многоплодной беременности;

• 6

  Какие факторы способствуют возникновению многоплодной беременности;

• 7

  Диагностика многоплодной беременности;

• 8

  Особенности протекания многоплодной беременности;

• 9

  Что должна знать женщина с многоплодной беременностью.

Теперь давайте разберемся, какие бывают близнецы, в зависимости от механизма их возникновения. Итак, если происходит оплодотворение двух яйцеклеток, то возникает дизиготная (двуяйцевая) беременность. Если происходит спонтанное деление зиготы уже после обычного оплодотворения одной яйцеклетки, то образуется монозиготная (однояйцевая) многоплодная беременность.

Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют «двойняшками » (в зарубежной литературе — «fraternal » или «notidentical »), а детей от однояйцевой двойни — близнецами (в зарубежной литературе — «identical »).Среди всех многоплодных беременностей частота двуяйцевой двойни составляет около 70%. Близнецы всегда бывают одного пола и как две капли воды похожи друг на друга, поскольку развиваются из одного плодного яйца и имеют совершенно одинаковый набор генов. Двойняшки могут быть разного пола и похожи только как обычные родные брат и сестра, поскольку развиваются из разных яйцеклеток, а, следовательно, имеют разный набор генов.

Двуяйцевая беременность развивается вследствие оплодотворения одновременно двух яйцеклеток, которые имплантируются в различные участки матки. Довольно часто формирование двуяйцевых близнецов происходит в результате двух разных половых актов, проведенных с небольшим промежутком междудруг другом - не более недели.

Также двуяйцевые близнецы могут быть зачаты и в ходе одного полового акта, но при условии, что произошло одновременное созревание и выход двух яйцеклеток, как из одного, так и из разных яичников. Также многоплодная беременность делится по количеству плацент (хорион) и плодных пузырей (амнион) на монохориальную, бихориальную, моноамниотическую, биамниотическую.

Типы плацентации при многоплодной беременности. а — двойня бихориальная биамниотическая; б — двойня монохориальная биамниотическая; в — двойня монохориальная моноамниотическая.

При двуяйцевой двойне каждый плод обязательно имеет собственную плаценту и собственный плодный пузырь. Положение плодов, когда каждый из них имеет собственные плаценту и плодный пузырь, называется бихориальной биамниотической двойней. То есть, в матке находятся одновременно и две плаценты (бихориальная двойня), и два плодных пузыря (биамниотическая двойня), в каждом из которых растет и развивается ребенок.

Однояйцевая двойня развивается из одного плодного яйца, которое после оплодотворения разделяется на две клетки, каждая из которых дает начало отдельному организму. При однояйцевой двойне количество плацент и плодных пузырей зависит от срока разделения единственной оплодотворенной яйцеклетки. Если разделение произойдет в течение первых трех суток после оплодотворения, пока плодное яйцо находится в маточной трубе и не прикрепилось к стенке матки, то сформируются две плаценты и два отдельных плодных мешка. В этом случае в матке будет находиться два плода в двух раздельных плодных пузырях, питающихся каждый от своей плаценты.

Такую двойню близнецов называют бихориальной (две плаценты) биамниотической (два плодных пузыря). Если плодное яйцо разделится на 3 - 8 сутки после оплодотворения, то есть, на стадии прикрепления к стенке матки, то образуются два плода, два плодных пузыря, но одна на двоих плацента. В таком случае каждый близнец будет находиться в своем плодном пузыре, но питаться они будут от одной плаценты, от которой будут отходить две пуповины.

Такой вариант двойни называется монохориальной (одна плацента) биамниотической (два плодных пузыря). Если плодное яйцо разделяется на 8 - 13 день после оплодотворения, то сформируются два плода, но одна плацента и один плодный пузырь. В таком случае оба плода будут находиться в одном на двоих плодном пузыре, и питаться от одной плаценты. Такую двойню называют монохориальной (одна плацента) моноамниотической (один плодный пузырь). Если плодное яйцо делится позднее 13 дня после оплодотворения, то в результате этого развиваются сиамские близнецы, которые сращиваются различными частями тела.

С точки зрения безопасности и нормального развития плода наилучшим вариантом являются бихориальные биамниотические двойни, как однояйцевые, так и двуяйцевые. Монохориальные биамниотические двойни развиваются хуже и риск осложнений беременности выше. И самым неблагоприятным вариантом двойни являются монохориальные моноамниотические.

Вероятность возникновения многоплодной беременности

Но существует ряд предрасполагающих факторов, при которых возникновение двойни более вероятно :

1. Наследственная предрасположенность . Доказано, что наличие многоплодной беременности в роду, как по материнской, так и по отцовской линии, увеличивает вероятность возникновения близнецов.Способность к зачатию близнецов передается только по женской линии. Мужчины ее могут передать своим дочерям, но в потомстве самих мужчин заметной частоты появления близнецов не наблюдается.Если в семье уже есть близнецы, то вероятность родить еще одну пару достаточно велика, но она уменьшается с отдалением во времени поколения близнецов.
2. Возраст матери . После 35 лет начинается изменение гормонального фона, предшествующее климаксу. Месячные становятся нерегулярными. И после нескольких месяцев аменореи яичники могут компенсаторно продуцировать большее количество половых гормонов, в результате чего повышается уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), и в одном цикле созревает несколько яйцеклеток, что приводит к возникновению многоплодной беременности.
3. Длительный прием оральных контрацептивов . В ходе наблюдений отмечено, что если беременностьвозникаетв первом цикле послеотмены оральных контрацептивов, если они принимались более 6 месяцев, то велика вероятность того, что она будет многоплодной. Это обусловлено той же компенсаторной функцией яичников. Ведь во время приема гормональных препаратов яичники не продуцируют собственные гормоны, а находятся в состоянии покоя.
4. Стимуляция овуляции . Если в ходелечения бесплодия у женщины используются лекарственные препараты для стимуляции овуляции (Кломифен, Клостилбегит и др.) вероятность многоплодной беременности возрастает до 6 - 8%. Если при этом применяются препараты, содержащие гонадотропин, то вероятность двойни составляет уже 25 - 35%.
5. Беременность, возникшая в результате вспомогательных репродуктивных технологий . При ЭКО (экстракорпоральном оплодотворении) возникновение многоплодной беременности происходит довольно часто. И это имеет свое обоснование.Поскольку процедура ЭКО имеет свои технические сложности в выполнении, дорогостоящая, при ее неэффективности деньги пациенту не возвращаются, то в ходе ее выполнения женщине подсаживается не один эмбрион, а несколько, от 2 до 6 (как правило, 3). Прижиться может всего один, а могут и все. Поэтому при экстракорпоральном оплодотворении многоплодная беременность возникает в 35-40% случаев.
6. Короткий менструальный цикл и неправильная форма матки . Существует и влияние длительности менструального цикла на зачатие близнецов. Наибольшей способностью родить двойню обладают женщины, чей менструальный цикл очень короткий - 20-21 день, а также женщины с аномалиями развития матки, например, при наличии перегородки в полости матки или при двурогой, как бы раздвоенной матке.
7. Время года . Отмечено, что продолжительность светового дня влияет на количество вырабатываемых гормонов. Поэтому возникновение двойни чаще отмечается при оплодотворении в весеннее и летнее время, когда день становится длиннее.
8. Последующие роды . С каждыми последующими родами вероятность рождения двойни увеличивается. Так, после вторых родов - в два раза, после третьих - в три.
9. Характер питания . На сегодняшний день не доказана связь между приемом определенных продуктов и возникновением многоплоднойбеременности. Но точно доказано обратное - при дефиците питательных веществ, при рационе, бедном по белкам, многоплодная беременность не возникает.
10. Существует ничем не объяснимая закономерность более частого рождения близнецов при различных социальных потрясениях и войнах. Скорее всего, здесь включаются законы популяционного регулирования для сохранения биологического вида.

На сегодняшний день при доступном ультразвуковом исследовании и возможностиопределения многоплодной беременности на ранних сроках отпала надобность в косвенных признаках беременности, которые проявляются уже на поздних сроках.Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна на ранних сроках беременности (4-5 недель) и основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов.

При многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент). Это необходимо для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов.

Именно хориальность (а не зиготность) определяет течение беременности, её исходы, перинатальную заболеваемость и перинатальную смертность. Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений монохориальная многоплодная беременность, которую наблюдают в 65% случаев однояйцевой двойни. Перинатальная смертность при монохориальной двойне, не зависимо от зиготности, в 3-4 раза превышает таковую при бихориальной.

Особенности протекания многоплодной беременности

Протекание многоплодной беременности во многом отличается от одноплодной. При этом у женщин при многоплодной беременности в большей степени выражена быстрая утомляемость, одышка, запоры, часто бывает тяжелый токсикоз в первом триместре беременности. На более поздних сроках беременная стремительно набирает вес. Матка при этом достигает очень больших размеров, оказывая сильное давление на органы брюшной полости. Значительно чаще возникает поздний гестоз: появляются выраженные отеки ног, повышается артериальное давление, может появиться белок в моче.

Продолжительность многоплодной беременности также отличается от одноплодной. Чем больше плодов, тем раньше происходят роды. Так, продолжительность беременности при двойне в среднем составляет 37 недель; при тройне - 35 недель.

Что должна знать женщина с многоплодной беременностью

При многоплодной беременности очень важную роль играет сбалансированное, полноценное питание (3500 ккал в сутки).

При этом обязательным является профилактический прием препаратов железа и фолиевой кислоты в течение не менее 3 месяцев, поскольку на развитие нескольких младенцев используется все железо из запасов депо. А его дефицит приводит к задержке внутриутробного развития плодов.

Общая прибавка массы тела за беременность должна составлять не менее 18-20 кг, при этом важное значение имеет прибавка массы в первой половине беременности (не менее 10 кг) для обеспечения физиологического роста плодов.

Риски невынашивания при многоплодной беременности значительно выше, поэтому необходимо соблюдение охранительного режима, включающего снижение физической активности, обязательный дневной отдых (трижды по 1-2 часа).

Беременные с монохориальной двойней должны проходить обследование, включая УЗИ, чаще, чем при бихориальной, для выявления ранних признаков синдрома фетофетальной гемотрансфузии. При выявлении данного осложнения возможна хирургическая коррекция.